FORMULAIRE A REMPLIR POUR ÊTRE MALADE

IMPORTANT:
Ce formulaire doit être remis au moins 21 Jours avant la date à laquelle vous souhaiter voir débuter la maladie:

Nature de la maladie souhaitée : Précisez


Date à laquelle vous souhaitez voir débuter la maladie:

SOUHAITEZ-VOUS ÊTRE. MALADE
à LA MAISON
à L’HOPlTAL
LA COSTA BRAVA
SEYCHELLES
ANTILLES ?
SOUHAITEZ-VOUS QUE LA MALADIE SOIT DE NATURE CONTAGIEUSE ? oui non
SI OUI.: INDIQUEZ LE NOMBRE DE PERSONNES QUE VOUS SOUHAITEZ CONTAMINER:
VOUS A-T ON DEJA REFUSE UNE DEMANDE DE MALADIE? oui non
SI OUI. PRÉCISEZ
-SOUHAITEZ-VOUS QUE VOTRE EPOUX ou EPOUSE SOIT INFORME DE VOTRE MALADIE
Si IL ou ELLE PREND CONTACT AVEC NOUS? oui non
TRES IMPORTANT: SI NON JOINDRE UN CHEQUE (en blanc)
EN CAS DE MALADIE FATALE, SOUHAITEZ-VOUS QUE L’INCAPACITE SOIT PERMANENTE ? oui non
-Les demandeurs d’une maladie fatale sont priés d’indiquer si ils souhaitent que la Direction soit représentée aux funérailles. oui non
grossesse *
*Les demandes relatives à une grossesse doivent être remises 12 mois à l’avance et accompagnées
du Formulaire No WS. 36/124/98.

J’atteste sur I’honneur l’exactitude de ces renseignements.

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